COME CORREGGERE I  DIFETTI VISIVI

I mezzi per correggere i difetti visivi si distinguono in tradizionali ed alternativi/innovativi, tra i primi ci sono gli occhiali e le lenti a contatto, tra i secondi la chirurgia refrattiva. 
   

LA CHIRURGIA REFRATTIVA 

La chirurgia refrattiva rappresenta attualmente una soluzione alternativa alla correzione dei vizi di refrazione. La chirurgia refrattiva agisce modificando le lenti dell'occhio ossia la cornea o il cristallino, permettendo così di ricreare una situazione vicina a quella dell'occhio emmetrope. 
La chirurgia refrattiva può essere eseguita tramite trattamento sia laser (laserterapia) sia chirurgico (intraoculare). 

Si stanno studiando anche alcune tecniche di chirurgia corneale con l'applicazione di anelli intrastromali (cioè inseriti all'interno della cornea) di cui va ancora valutata la reale efficacia.
La chirurgia refrattiva viene scelta dai pazienti per motivi personali, per non dovere più usare gli occhiali o le lenti a contatto, per lavoro, per raggiungere requisiti fisici particolari. Essa può essere indirizzata ai pazienti con forte differenza di refrazione tra i due occhi (anisometropia) o che non tollerano la correzione necessaria. Inoltre è indicata nei soggetti che hanno intolleranza alle lenti a contatto o che devono svolgere attività che non prevedano l'uso di altri ausili ottici. I trattamenti refrattivi vengono eseguiti in anestesia locale e non richiedono il ricovero del paziente.

Prima di sottoporsi all'intervento i soggetti vanno esaminati scrupolosamente con una visita oculistica completa ed accurata che escluda controindicazioni al trattamento; va eseguita una corretta valutazione del difetto refrattivo, tramite cicloplegia; vanno esaminate attentamente la struttura, lo spessore, la forma e la regolarità della cornea tramite pachimetria e topografia corneale. 

Per chi va bene la chirurgia refrattiva? 
La chirurgia refrattiva è indicata in pazienti che presentano: 
- un difetto refrattivo (miopia, ipermetropia, astigmatismo) in uno o in entrambi gli occhi; 
- difficoltà a tollerare le lenti a contatto; 
- esigenze professionali, personali o estetiche volte a migliorare le prestazioni visive del paziente. 

Per chi non va bene la chirurgia refrattiva? 
La chirurgia refrattiva non è adatta a pazienti: 
- che si trovano bene con i sistemi correttivi tradizionali e che non desiderano abbandonarli; 
- con malattie della cornea, come il cheratocono e le degenerazioni corneali, con cataratta, glaucoma, retinopatie; 
- minorenni.

Consigli dopo l'intervento chirurgico
- Instillare regolarmente i colliri prescritti ed eseguire le visite di controllo programmate; 
- Non strofinare gli occhi ed evitare traumi oculari; 
- Non praticare sport particolari né truccare gli occhi senza permesso del medico oculista.

LA CHIRURGIA  REFRATTIVA  INTRAOCULARE 

Si distinguono due tipi di chirurgia refrattiva intraoculare: la sostituzione del cristallino e l'impianto di una lente.
La sostituzione del cristallino (lensectomia) si esegue in anestesia locale e ha una durata di circa 10 minuti. Attraverso un piccolo taglio di soli 2,5 mm si aspira il cristallino con un apposito strumento chiamato facoemulsificatore. Questo è dotato di una sonda con un foro sulla punta e due fori sui lati. Da quello centrale aspira la lente naturale difettosa, attraverso quelli laterali infonde della soluzione fisiologica per rimpiazzare ciò che è stato aspirato in modo che il volume della camera ospitante si mantenga inalterato. Così il cristallino viene "risucchiato" a poco a poco, non estratto tutto intero (ciò che comporterebbe un'incisione molto più estesa). Viene poi introdotta una lente artificiale graduata. E' un intervento che ottiene risultati buoni e precisi. In genere è una soluzione consigliata ai soggetti con difetti refrattivi elevati sia miopi (25-50 diottrie) che ipermetropi con età superiore a 30 anni.
L'introduzione di una lente intraoculare è una tecnica che prevede di mantenere il cristallino naturale e di aggiungere davanti ad esso una sorta di lente a contatto in grado di correggere il difetto refrattivo in questione e di mandare l'immagine a fuoco sulla retina.

Tale trattamento è indicato in pazienti tra i 18 e i 60 anni con difetto refrattivo compreso tra le 10 e le 25 diottrie. La lente intraoculare può essere posta tra la cornea e l'iride (come la lente di Baikoff), tra l'iride ed il cristallino (come le lenti PRL) oppure a cavallo dell'iride (lenti di Worst, dette Lobster-Clow). Tale intervento si esegue in anestesia locale, si pratica una piccola incisione nel bulbo oculare e si introduce la lente. Anche in questo caso l'intervento dura circa 10 minuti. Il recupero funzionale è rapido, il paziente apprezza già nelle prime ore dopo l'intervento il risultato visivo, il sistema accomodativo non viene modificato.
Il dottor Capitanio oltre ad essere stato uno dei primi chirurghi in Italia ad effettuare la lensectomia a scopo refrattivo già nel 1982, è anche stato un pioniere nella diffusione in Italia delle lenti intraoculari per la correzione delle miopie elevate come testimoniano le quasi 1600 lenti di Baikoff da lui applicate.

La nuova lente detta PRL o Phakic Refractive Lens, altro non è che l’ultima e più innovativa lente al silicone che si può impiantare dietro l’iride per correggere miopie da – 3.0 a – 30.0 gradi e ipermetropie da + 3.0 fino a + 15.0 diotrie.

La caratteristica principale di questa nuova lente, è la possibilità di inserirla ambulatoriamente con un intervento di circa 15 minuti in anestesia locale. Dopo l’anestesia eseguita solo con gocce, si pratica sul bulbo oculare un’apertura di circa 3.0 mm attraverso la quale si posiziona tra l’iride e il cristallino la lente suddetta.
È come una vera e propria lente a contatto di dimensioni molto più piccole che si porta chirurgicamente dentro l’occhio. Non serve alcun punto di chiusura in quanto il taglio si chiude da sé. La capacità riabilitativa dell’occhio è pressoché immediata. Già il giorno successivo il malato è in condizioni di riprendere la propria attività lavorativa. La terapia a seguire l’intervento è costituita dall’instillazione per 15 giorni circa di colliri cortisonici e antibiotici. L’ultima lente PRL oggi in commercio di terza generazione ha ormai un follow up di circa 5 anni.

LA LASERTERAPIA 

La terapia laser si avvale principalmente di 2 laser.

1) Femtosecondi laser (Intralase)

2) Laser ad eccimeri

1) Il Laser a femtosecondi, o più semplicemente Intralase, non è che uno strumento che disseziona le cellule corneali con una precisione micrometrica. La sua qualità primaria è quella di poter dissolvere una cellula dopo l’altra all’interno della cornea, nel punto preciso in cui desidera operare il chirurgo. Con questo sofisticata apparecchiatura è possibile produrre un “taglio” sulla cornea, tessuto sul quale solitamente si adagia una normale lente a contatto. Prodotto dalla Intralase Corporation di San Francisco, questo laser prende il nome dai 10.000 impulsi al secondo di luce monocromatica a lunghezza d’onda pari a 1.053 nanometri. Il suo raggio laser è pari a 3 micron di diametro (3 millesimi di millimetro).

2) Il Laser ad eccimeri è una sorgente di luce intensa. Quando il raggio laser colpisce un tessuto determina una asportazione di pochi millesimi di millimetro di tessuto per colpo: l'energia del raggio interrompe i legami tra le molecole e provoca una vaporizzazione istantanea del bersaglio lasciando integro il tessuto circostante. Il raggio laser agisce quindi come un bisturi molto preciso e regolare e grazie a questa sua precisione è altamente indicato nella chirurgia oculare.
Nella correzione dei difetti refrattivi il laser asporta gli strati superficiali della cornea: nella miopia il trattamento va eseguito sulla parte centrale della cornea, nell'ipermetropia e nell'astigmatismo su quella periferica.
Il laser ad eccimeri si utilizza principalmente in due modi: nello spessore della cornea, dopo averne sollevato un lembo superficiale (LASIK), o sulla superficie corneale disepitelizzata (PRK).

LASIK: 

L’intervento comporta oggi l’utilizzo di due laser associati: il Femtosecondi laser (Intralase) ed il laser ad eccimeri.
È nel mondo considerato l’intervento più preciso, sofisticato e sicuro per l’esecuzione della chirurgia refrattiva. Il più praticato negli Stati Uniti ed in parte crescente in Europa e nel resto del mondo, l’intervento è indicato per correzione di miopie fino a 9 - 10 gradi, ipermetropie fino a 4 - 5 gradi, astigmatismi fino a 5 gradi, e si avvale oggi della combinazione dei due laser.
Il primo è l’Intralase. Questa è una nuova apparecchiatura che ha oggi sostituito il passato microcheratomo, e produce sulla cornea una prima microdissezione in senso longitudinale tanto da poter creare una separazione tra un foglietto (flap) di cornea sovrastante ed il resto della cornea sottostante, su cui poi si va ad imprimere o “stampare” la laserata correttiva. Il flap corneale è molto sottile, ha una dimensione di pochi micron 120-130 e rimane staccato dal resto della cornea da un taglio di un solo micron (un millesimo di un millimetro). E tutto questo grazie al nuovo laser intrastromale Intralase.

La superficie della cornea sottostante risulta quindi perfetta per poter eseguire la “stampata” correttiva, tanto che quando si adagia il flap a correzione finita il recupero visivo è quasi immediato. Il malato vede già bene dopo poche ore e senza alcun dolore. Il paziente non sente dolore né durante l’esecuzione né ad opera finita. E questo è uno dei grandi vantaggi della Lasik rispetto alla PRK.
Il vantaggio poi dell’utilizzo del laser Intralase rispetto al vecchio microcheratomo manuale, che produceva il taglio corneale con una lametta d’acciaio, è proprio l’estrema affidabilità dell’intervento: non si ha più il rischio di creare imprecisioni nello spessore del lembo, o di ottenere un taglio incompleto od irregolare con una perdita totale o parziale del lembo.

Oggi è un’operazione di buona riuscita di circa il 100% degli interventi. L’intervento viene eseguito in pochi minuti, servono solo 20 secondi al laser Intralase per sezionare la cornea, ed altrettanti al laser ad eccimeri per correggere il difetto visivo (miopia, ipermetropia, astigmatismo e presbiopia).
Occorrono poi alcuni giorni, non più di 6-7, di uso di collirio senza necessità di occhiali da sole, e già il giorno dopo i malati guidano in macchina e riprendono la propria attività lavorativa. Si può tornare ad attività sportive nel giro di 10-15 giorni. Con l’utilizzo del laser Intralase sono anche sfiorite le difficoltà che precludevano alcune categorie di persone nell’esecuzione  manuale della tecnica con il microcheratomo (occhi molto infossati o troppo piccoli).

PRK: 

La PRK è una tecnica para-chirurgica di facile esecuzione. È applicabile per la correzione di quasi tutti i difetti visivi, anche se utilizzato soprattutto per il trattamento delle miopie ed astigmatismi lievi. Dopo l’applicazione di poche gocce di collirio anestetico, viene abrasa la superficie esterna della cornea chiamata epitelio con una spatolina. Mentre il malato viene invitato a guardare un punto di fissazione, la luce del laser “stampa” la correzione sulla superficie esterna della cornea dove è stata prima prodotta l’abrasione. Il trattamento della miopia viene eseguito nella zona centrale della cornea, mentre per la correzione dell’ipermetropia e della presbiopia il trattamento avviene nella zona esterna della cornea.
Il limite della PRK è il dolore che, prodotto per l’abrasione, perdura per alcuni giorni insistente e il malato tarda a recuperare la buona visione fino a quando tutto l’epitelio non è ricostruito completamente. La terapia medica non deve essere sospesa per almeno 15-20 giorni, a volte anche un mese e anche gli occhiali da sole. Sono questi i motivi per cui la PRK, nonostante la sua facile eseguibilità da parte del chirurgo, sta per essere rimpiazzata nel mondo a scapito della più sicura e precisa Lasik.